Хирургическая анатомия брюшины: брюшина, селезенка, строение живота взрослых и детей

Различают полость живота и брюшную полость. Полость живота выстлана изнутри фасцией endoabdominalis. Она ограничена: сверху — диафрагмой, спереди — мышцами передней брюшной стенки, сзади — позвоночником, мышцами поясницы и подвздошными мышцами. Внизу полость живота переходит в полость таза (cavum pelvis); границу между ними проводят условно по границам малого таза.

Брюшная полость ограничена париетальным листком брюшины. У мужчин она замкнута, у женщин через отверстия фаллопиевых труб сообщается с полостью матки.
Пространство, расположенное позади брюшной полости, между париетальным листком брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют забрюшинным пространством.

По отношению к брюшине органы живота расположены интраперитонеально, мезоперитонеально или экстраперитонеально. Интра- и мезоперитонеально расположенные органы относят к органам брюшной полости; органы, лежащие полностью экстраперитонеально, — к органам забрюшинного пространства.
Интраперитонеально расположенные органы, такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сигмовидная кишка, червеобразный отросток, покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Только в области прикрепления брыжейки или связок имеются относительно узкие полосы, где стенка органа не имеет брюшинного покрова (pars nuda). По краям pars nuda листки висцеральной брюшины органа переходят в брюшину брыжейки или связки, соединяющих его со стенкой живота или другим органом. Интраперитонеально расположенные органы имеют значительную подвижность. Степень их смещаемости зависит от длины и расположения брыжейки или связок.

Мезоперитонеально расположенные органы, такие как печень, двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая и нисходящая ободочная кишка, покрыты брюшиной не полностью. Внебрюшинные поля на их задней стороне достаточно широкие. В этих местах стенка мезоперитонеально расположенных органов прилежит к листкам забрюшинной или внутрибрюшной фасций и забрюшинной клетчатке. Висцеральная брюшина по краям этих участков переходит в париетальную брюшину. Таким образом, мезоперитонеально расположенные органы непосредственно фиксированы к брюшной стенке.

Смещаемость их очень мала. Относительно больше смещаются те части органа, которые покрыты брюшиной. Мезоперитонеально расположенный желчный пузырь сращен с печенью. Висцеральная брюшина желчного пузыря переходит в висцеральную брюшину печени. Поджелудочная железа покрыта висцеральной брюшиной частично только спереди — сверху.

Органы забрюшинного пространства (почки, надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты висцеральной брюшиной. Париетальная брюшина, ограничивающая брюшную полость сзади, в некоторых местах лежит близко к их передним поверхностям, а также к аорте, нижней полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам и другим образованиям, расположенным в забрюшинном пространстве, отделяясь от них, однако, более или менее выраженными прослойками клетчатки и фасциальных листков.

Покрытые висцеральной брюшиной органы брюшной полости соприкасаются между собой и с париетальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу. Пространство между соприкасающимися поверхностями брюшины («полость брюшины») представляет капиллярную щель, так как в брюшной полости в нормальных условиях имеется очень небольшое количество жидкости (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают возможность легкого смещения органов при дыхании, перистальтике органов, при перемене положения туловища.

Давление в полости брюшины близко к атмосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает небольшие колебания при дыхании, изменении объема полых органов, перемене положения туловища, но может резко возрастать при напряжении мышц брюшного пресса (до 80,0— 250,0 мм рт. ст. выше атмосферного).

Пространство между соприкасающимися листками брюшины — межбрюшинная щель — резко расширяется только в особых условиях — при введении в полость брюшины газа или жидкости, а также при скоплении жидкости или газа в полости брюшины в результате патологических процессов. При патологических процессах возможно также и сращение брюшинных листков друг с другом и ликвидация на этом участке межбрюшинной щели. Форма брюшной полости чрезвычайно сложна благодаря наличию брыжеек, связок, заворотов и карманов. Органы брюшной полости, брыжейки, сальник, связки отделяют участки единой брюшной полости друг от друга так, что они сообщаются между собой только через узкие щели.

Составить четкое представление об общем плане строения брюшной полости, предвидеть возможности возникновения и характер врожденных пороков, а во многих случаях и вероятное течение патологических процессов, можно только зная ход эмбрионального развития как самой этой полости, так и основных образований пищеварительной системы человека.

Кишечная трубка начинает формироваться с возникновением энтодермального слоя в бластодермическом пузырьке.

Одновременно с формированием кишечной трубки происходит рост боковых складок эмбриона и отграничение его тела от внезародышевых структур. Боковые складки тела сходятся по срединной линии вентральной поверхности и соединяются друг с другом почти на всем протяжении, образуя переднюю стенку туловища. Зародыш и внезародышевая часть эмбриона остаются связанными между собой стебельком.

Слияние эктодермального слоя по средней линии передней поверхности тела зародыша сопровождается разделением первичной кишки на внутризародышевую часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и внезародышевую (желточный мешок). Связь между этими частями сохраняется через желточный проток. Остаток желточного протока в виде меккелева дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей.

После обособления тела эмбриона от зародышевых оболочек происходит значительное увеличение первичных полостей туловища, — левой и правой камер целома, образовавшихся между висцеральным и соматическим листками мезодермы в левой и правой половинах туловища. Дальнейшее увеличение первичных полостей тела приводит к тому, что левый и правый висцеральные листки мезодермы не только покрывают на значительной поверхности желудочно-кишечный тракт, но и соприкасаются друг с другом вентральнее и дорсальнее его, формируя дорсальную и вентральную брыжейки.

Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой кишки истончается, затем редуцируется, и левая половина целома получает сообщение с правой: первичные полости тела становятся единой полостью. В проксимальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка сохраняется, в ней развивается печень, желчевыводящие протоки, вентральная закладка поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в дальнейшем образуются брюшинный покров и связки печени (серповидная, венечная, треугольные, печеночно-желудочная, печеночно-двенадцатиперстная) и правая часть диафрагмально-желудочной связки. В этот период развития зародыша еще нет деления полости целома на брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.

Отделение брюшинной полости от серозных полостей груди происходит затем в результате формирования диафрагмы. Между печенью и сердцем вырастает перегородка — septum transversum — вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделяющие будущую брюшную полость от будущих плевральных полостей. Соединение поперечной перегородки (septum transversum) и плевроперитонеальных складок образует грудобрюшную диафрагму.
Этим осуществляется разделение целома на полость брюшины и грудные серозные полости.

В диафрагме между ее частями некоторое время еще остаются щели, сообщающие перитонеальную и плевральные полости. В щели между левой и правой плевроперитонеальными мембранами в сагиттальной плоскости оказываются дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода. Щели между частями диафрагмы постепенно уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й неделе развития) закрываются полностью.

Нарушение процесса соединения зачатков диафрагмы между собою может привести к образованию диафрагмальной грыжи, перемещению некоторых органов брюшной полости в левую или правую плевральную. Такие врожденные диафрагмальные грыжи характерны тем, что брюшные органы, сместившиеся в плевральную полость, не заключены в грыжевой мешок из париетальной брюшины.

Дорсальная брыжейка, в отличие от вентральной, сохраняется на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и дифференцировки его отделов эта брыжейка претерпевает значительные изменения, связанные главным образом с удлинением желудочно-кишечного тракта, образованием петель кишки, их перемещением и изменением положения желудка.

Вместе с тем необходимо отметить, что изменения дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей и задержка в росте других не являются всецело только следствием поворотов желудка и петель кишки. Трансформация дорсальной брыжейки имеет и самостоятельное значение, так как при этом образуется особый орган — большой сальник. Большой сальник в отличие от брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не содержит в своей свободной части сосудов, идущих к другим органам. В связи с этим целесообразно рассматривать трансформацию дорсальной брыжейки не только как изменения фиксирующего аппарата органов брюшной полости.